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这次的“医保新政”很给力
发布时间:2015.04.09 新闻来源: 浏览次数:

                                                                       这次的“医保新政”很给力

                                                                                     来源:义乌市医疗保险管理处

  为进一步完善我市医保政策,推动我市医保工作健康可持续发展,近日,市政府出台《关于调整基本医疗保险政策的通知》,对我市基本医疗保险政策作出部分调整。 

  说到本次医保政策调整的主要原因,市医保处负责人表示,当前企业职工和城乡居民无法享受补充特殊病种,需对补充特殊病种待遇政策进行调整完善;另一方面,广大群众对慢性病报销需求非常强烈,此次调整将通过建立健全慢性病门诊待遇报销制度、扩大慢性病种范围和享受对象等举措,减轻参保人员患慢性病的就医负担;此外,为配合医疗卫生体制改革,此次医保政策调整还将按照分级诊疗、按级转诊要求,建立分级转诊医保报销制度,充分发挥医保政策对规范参保人员有序就医的导向作用。 

  特殊(慢性)病种享受人群和病种范围扩大, 

城乡居民也可办理高血压、糖尿病的慢性病种证(小标) 

  据悉,我市当前正在积极创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范区,建立有利于做好慢性病防治工作的医保报销机制,逐步提高慢性病的医疗保障水平,是此次医保政策调整的重要内容。 

  本次政策调整后,原来的“基本特殊病种”、“补充特殊病种”分别更名为“特殊病种”和“慢性病种”,并向我市基本医疗保险的所有险种全面推开。此举意味着我市基本医疗保险所有险种均可以享受高血压、糖尿病等慢性病种门诊待遇。同时,慢性病种范围由原来的8类扩大到15类,新增了帕金森病、重症肌无力、慢性丙型病毒性肝炎、耐多药肺结核、慢性阻塞性肺疾病(Ⅲ级及以上)、慢性肾衰竭(肾衰竭期)、干燥综合征(有肺、肾、血液系统病变)7类病种。 

  在报销比例方面,7类特殊病种,各险种的报销比例均保持不变;15类慢性病种,职工补充医疗保险参保人员报销比例不变,职工基本医疗保险参保人员(享受职工补充医疗保险人员除外)为70%,城乡居民医保大额为60%,小额为52%。在设置限额方面,市医保处根据医保基金运行情况,对各险种、各疾病做了大量的数据测算及调研工作,会同财政、卫计委等部门对每个险种针对性地设置了不同的可报销基数限额。 

  市医保处负责人强调,此次设置特殊病种、慢性病种的报销比例及限额,主要考虑到以下三个方面原因:一是要继续深化医疗保险城乡一体化格局,切实保障广大城乡居民的医疗需求;二是要维持医保基金收支平衡,保障特殊(慢性)病种制度的可持续发展;三是在方便群众报销、减轻群众负担的同时,抑制过度医疗,提高医保基金的使用效率。 

  城乡居民医保筹资标准有所调整, 

  财政补助每人每年由500元提高至700元(小标) 

  市医保处负责人介绍,与周边县市相比,义乌城乡居民医保小额的个人缴费标准一直处在较低水平,像杭州和金华均为300//年,浦江为260//年,永康为240//年,兰溪为220//年。 

  据了解,此次政策调整后特殊(慢性)病种享受人群和病种范围显著扩大,再加上我市城乡居民医保也能享受15类慢性病种门诊待遇,随着待遇水平的显著提升将对医保基金支出造成一定压力。为此,经前期大量的数据测算并结合参保群众的承受能力,此次政策调整遂将小额个人缴费标准由去年的160元提高至200元。 

  此次筹资标准调整,财政补助标准大幅增加,由去年的每人500元(含健康体检费)提高至今年的700元,其中市级财政补助由去年的每人400元提高至今年的600元,增幅达50%。 

  建立分级诊疗医保报销制度, 

  引导广大参保群众“小病进社区”(小标) 

  据了解,去年底我市卫计委、人社局等4部门联合出台了《义乌市医疗机构分级诊疗实施方案(试行)》,拟构建义乌分级诊疗管理体系。 

  建立适应分级诊疗的报销制度,以经济杠杆引导参保人员就医行为,是完善我市分级诊疗管理体系的重要内容,为此,市医保处联合相关部门加大政策调研和数据测算,利用此次政策调整初步建立起分级诊疗医保报销制度。 

  据悉,分级诊疗医保报销制度的核心内容是明确了“下转上”、“上转下”两方面的医保报销情况。 

  其中,在“下转上”方面,医院的选择应遵循“基层医院→市内二级以上医院→市外三级医院”的程序,经镇街中心卫生院确认无法诊治的疾病,由镇街中心卫生院办理转院手续后转市内二级以上医院。未经镇街中心卫生院转诊即到市内二级以上医院住院治疗者报销比例在原有基础上降低5%;在市内二级以上医院无法诊治的疾病,由市内二级以上医院办理转院手续、经市医保处备案后转市外治疗。未办理转院手续即到外地医院住院治疗者报销比例在原有基础上降低10%。在“上转下”方面,在市内二级以上医院治疗的患者,诊断明确、经治疗病情稳定,可在镇街中心卫生院进行治疗和康复。由我市二级以上医院转诊至镇街中心卫生院住院治疗的,取消住院起付标准。 

  此外,特殊病种、慢性病种门诊报销原则上限本市定点医疗机构有效。考虑到恶性肿瘤、器官移植后的抗排异治疗、血友病三类疾病我市当前诊治条件不完善,上述疾病患者转外门诊就医无需办理转诊手续。其它特殊病种、慢性病种病人如需转外就医,需有浙四医院或市中心医院或市精神卫生中心相应的专科医生出具转诊单(转诊单一月内有效)。转外就医的医院则限定为金华、杭州、上海三级定点医疗机构,异地联网结算定点医疗机构和其他协议化管理的医疗机构。 

  据了解,本次医保政策调整的内容将于今年71日起正式实施。为推进该项工作顺利开展,市医保处将加大工作力度,充分做好政策上线前的各项准备工作,力争让广大参保群众能及时享受医保惠民政策。 


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